-----------------【パフォーマンスFAX依頼書】-----------------
バルーンサーカス FAX:03-3382-2435

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◆依頼したい日時 :    年   月   日 (  )


◆場所(どこでイベントが行われるのか) :


◆内容(イベントなどの詳細について) :


◆ご予算 :


◆ご依頼人に関する情報

・お名前 : 

・ご住所 : 

・TEL   : 

・FAX   : 

・E-mail  : 
(↑お持ちの方は必ずご記入ください。)

その他ご希望など :





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